从【日本119人因冰箱没插电误接种常温疫苗】看产品设计

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Khan安全团队 发表于 2023/06/05 20:44:58 2023/06/05
【摘要】 从【日本119人因冰箱没插电误接种常温疫苗】看产品设计

导读:

【日本发生新冠疫苗接种乌龙事件】 5月27日,日本横滨发生了一起新冠疫苗接种乌龙事件。当地接种点工作人员前一天为解冻疫苗,将疫苗从冷冻冰箱转移到冷藏冰箱时,没有注意到冷藏冰箱并未插入电源。那作为产品经理,应该怎么去设计这个产品来避免类似的事件发生呢?

作为产品经理,首先就要从用途上把家用冰箱跟医用冰箱区分开来:家用冰箱是给普通家庭用的,满足的需求是食物储藏跟保鲜;医用冰箱是用来储藏疫苗、特殊药品、生物样本等用的。家用冰箱对性能没有严格要求,多耗电少耗电、温度高一度低一度、甚至坏一阵子最多也就是造成食物变质损坏不能继续食用。医用冰箱则不一样,不能正常工作就意味着里面的医疗用品失去功能价值,威胁到生命安全。

日本这次的事件造成了119人接种了常温疫苗,当然这不全是冰箱的锅,也跟工作人员疏忽有关,没有注意到冰箱没有通电疫苗储藏环境已经变成常温,直到发现问题时已经有119人接种了常温疫苗。接种常温疫苗的影响官方也暂时不能确定,但从现在的疫情情况来看是有可能对生命安全造成威胁的:常温疫苗失效导致接种者感染、常温疫苗变质造成其它生理影响等等。

类似的事件在一位从医的朋友口中也听说过:负责样本入库的同事没有发现储藏血液样本的冰箱没有正常工作。所幸的是这位朋友做事谨慎,每次样本入库后都会及时亲自检查,马上就发现了这一问题并纠正,前后不到一分钟,所以没有造成负面后果。

为什么以严谨著称的日本工作人员没有及时发现冰箱没有正常工作呢?

其实这也不能完全怪工作人员,疫情肆虐,医护人员忙得焦头烂额,兼顾到每一个细节也是一项繁重的任务。产品经理这时候就应该从这种用户场景入手,对冰箱的设计进行优化。

下面开始场景分析,找出需要优化的功能点:

先收集数据:

从最近的新闻可以知道一个护士平均每分钟接种一次疫苗,其实从我打疫苗的现场观察来看是不止的,但我没有具体统计,所以就按一个护士每分钟接种一次疫苗来算。

接着分析场景:

护士接种疫苗的过程中就需要从冰箱拿出疫苗 - 开瓶 - 准备注射器 - 将药品吸入注射器 - 给目标人员消毒 - 注射疫苗 - 抛弃一次性针头,然后开始下一个循环。

从数据跟场景综合分析就可以知道,护士是需要频繁打开冰箱取疫苗的。这个时候相信大家都能联想到,如果是在家里频繁打开冰箱是会被老妈揍的,因为每打开一次都会影响冰箱里面的温度,频繁打开的影响更大。这就意味着正常的操作会对冰箱内部的疫苗产生温度影响,但具体影响多大目前没有找到相关数据。但既然找到问题就要解决问题。

所幸的是,前几天看新闻,已经有厂家针对这个问题对储藏疫苗的冰箱进行了改进并且已经在部分地区应用:护士取疫苗时不需要打开冰箱门,只需要从一个专用的小口子取用,类似自动售卖机,一次一瓶,这样就最大程度上避免了外界温度通过热传递影响到冰箱内部。作为产品经理,我觉得这个功能设计非常赞!

回到日本的案例,工作人员没有发现,说明冰箱工作状态指示不明确,更别说自动监控告警之类的了。

这又是一个要优化的功能点了:在显眼的位置增加冰箱工作状态指示、温度指示;更进一步的优化可以提供温度阈值设定,冰箱温度高于阈值则通过声、光告警;记录冰箱的工作状态、冰箱门打开\关闭时间及次数以便出了问题后进行审计,评估影响面等等。

以上是从一个产品经理的角度对这个事件涉及的用户场景进行分析,我也相信相关的厂家也在努力提升相关产品的功能,共同对抗疫情。

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