深源恒际：后疫情时代，保险行业数字化变革势在必行

近年来，随着国内保险业的快速发展，我国已成长为全球第二大保险市场。根据2019年12月银保监会牵头印发的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，未来六年，中国的商业健康保险要保持19%的年均增长率，到2025年，商业健康保险规模将超过两万亿元，真正成为中国基本医疗保障体系的“支柱”之一。

尤其新冠疫情爆发以来，国民对健康的认知再上新高度，对健康险产品的需求和购买意愿都明显提升。在疫情蔓延和市场需求猛增的契机下，当前以人力为主的线下经营模式遭遇空前挑战。可以说，疫情倒逼保险行业的数字化变革，加速推进保险业务线上化。

事实上，保险服务数字化正在快速发展阶段中，“保险+数字化”的服务生态模式正在形成。业内无论大型险企还是其他市场参与方都在尝试从人海战术模式挣脱出来，探索数字化转型发展新路径，部分险企以及保险科技公司已经向行业输出科技成果。

保险科技公司深源恒际面向健康险理赔端推出AI-TPA服务，帮助健康险实现理算信息数字化提取，助力理赔服务走向线上化，大幅提升理赔案件流转效率。

AI-TPA系统主要服务于健康险核赔理算业务场景。依托AI核心技术，结合多重规则引擎，在“机器识别为主，人工复核为辅”的理念下，基于计算机视觉算法实现医疗票据文字信息的自动识别与结构化提取，并结合人工对置信度较低的高风险信息进行复核与校正，以人机相辅相成的方式形成作业闭环，实现核赔理算全信息数字化录入。在AI-TPA服务流程中，八成以上的工作量由机器识别完成，辅以少量的人工复核作业，有效保障了理算信息的完整性与精确性，大幅优化提升理赔服务效率。

技术的专业化赋能主要以效率和价值两个坐标为考量，从中找到最佳切入点。AI-TPA服务通过信息数字化的方式，一方面高效提升了健康险业务流程效率，另一方面在数据挖掘和数据分析上也体现出多元的价值。

波士顿咨询分析认为，在市场快速发展的背景下，保险公司主要面临三大发展困境：一是缺乏有效数据支持效果分析，二是缺乏创新与差异化服务，三是缺乏联动的健康管理。当下，“三医联动”（医疗、医保、医药改革联动）数据还未实现完全的开放与共享，险企之间的信息孤岛仍未打破，医疗信息无法在各机构间互联共通、实时流转，一定时间段内健康险的核赔理算仍离不开医疗票据信息的有效提取。深源恒际AI-TPA服务基于AI技术以高效率、低成本的方式实现了对用户诊疗信息的数字化提取，这些数字化的信息数据对保险两核（核保/核赔）、保险精算、产品定价、产品设计、风险管理乃至健康管理来说都是具有极大的反哺价值。

在健康险投保环节，由信息不对称带来的逆向选择是保险公司长期面临的问题之一。投保时，被保险人未如实告知健康状况或通过一些手段故意隐瞒事实，将给保险公司承保带来潜在风险。基于AI-TPA数字化的用户诊疗信息，保险机构承保时，可通过查询数字化信息记录，降低信息不对称带来的道德风险，降低不合理理赔带来的损失。

在健康险理赔环节，涉及理赔金额高、投保时间太集中、投保不久就申请理赔、理赔频率过于频繁等可疑情形时，保险公司为核实出险的真实性与合理性，会对案件介入调查。而理赔调查的重中之重即核查用户的就医诊疗记录。基于AI-TPA系统数字化提取医疗信息，可以帮助保险机构更全面地梳理案情来龙去脉，并将案情记录在案，以便后续查证。

在风险管理层面，健康险费率厘定、产品设计、风险管控等都离不开数据支持。目前保险公司主要数据来源于客户提供的个人信息，而这些数据多以纸质版或影印版保存，相对分散、不够系统，很难为精算和风控提供有效的数据分析支持。AI-TPA系统帮助健康险机构实现关键数据的数字化和结构化，形成系统且完善的数据库，为精算、定价和风控提供数据分析支持。

最后，在健康管理方面，为降低赔付率、实现有效控费，健康管理逐渐成为保险公司的衍生服务。保险公司激励、敦促客户做好个人的健康管理，以提升用户健康状况、降低理赔发生的概率。基于数字化的用户诊疗信息，保险公司在健康管理服务中可以更充分地了解用户既往健康史，更好地为用户提供差异化的创新服务。

后疫情时代，科技力量与传统保险业的结合将逐渐进入“深水区”，数字化转型将成为保险公司立身行业的重要条件。深源恒际依托AI核心技术，通过数字化、线上化的路径帮助健康险解决核赔理算中的痛点问题，实现理赔端数字化转型。